北京醫(yī)保基金正進(jìn)行監(jiān)管立法嚴(yán)格醫(yī)保支付管理

醫(yī)?；鸬氖褂门c管理因“沈陽騙?！睙狳c(diǎn)事件被頻頻關(guān)注。1月13日，在市人大代表詢問、政協(xié)委員咨詢活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)上，北京市醫(yī)保局黨組書記于學(xué)強(qiáng)表示，北京市醫(yī)保基金監(jiān)管立法正在進(jìn)行中，目前處于前期調(diào)研階段，但因情況復(fù)雜，年內(nèi)難以完成。北京市醫(yī)保局下一步將通過嚴(yán)格醫(yī)保支付管理、推進(jìn)險(xiǎn)種互補(bǔ)等多舉措共同規(guī)范醫(yī)保基金監(jiān)管。

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2018年11月剛剛成立的北京市醫(yī)保局已將醫(yī)?；鹆⒎ㄌ嵘狭巳粘獭?duì)于法規(guī)的具體時(shí)間表，于學(xué)強(qiáng)表示，北京市醫(yī)保局作為新成立的部門工作內(nèi)容和職能都尚待清晰，而醫(yī)保自身的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)也需要非常復(fù)雜的論證，因此2019年內(nèi)難以完成。

于學(xué)強(qiáng)進(jìn)一步解釋稱：“目前北京市使用的醫(yī)保報(bào)銷收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都比較老，甚至有許多項(xiàng)目并沒有體現(xiàn)出來，隨著醫(yī)耗改革的不斷推進(jìn)，有很多醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格也在變化，而我們也會(huì)繼續(xù)調(diào)整封頂線，因此價(jià)格與報(bào)銷的情況還會(huì)有更多調(diào)整?！?

目前我國的醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域主要依據(jù)國家層面的法律法規(guī)，主要包括《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《行政處罰法》、《刑法》等。日前，全國人大常委會(huì)出臺(tái)了立法解釋，明確騙取醫(yī)?；饘儆谛谭ㄒ?guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為，將欺詐騙保行為納入刑法規(guī)制范圍。然而對(duì)于執(zhí)法主體、執(zhí)法范圍、執(zhí)法程序等內(nèi)容尚未明確。

嚴(yán)格醫(yī)保支付管理

此外，醫(yī)保支付的嚴(yán)格管理是保障醫(yī)?；鸢踩牧硪环ㄩT。日前國家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》，明確將加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國家試點(diǎn)，而北京作為國家試點(diǎn)的重點(diǎn)區(qū)域，DRGs的推進(jìn)情況一直備受關(guān)注。

于學(xué)強(qiáng)介紹稱，按病種付費(fèi)目前正在北京模擬運(yùn)行，這種付費(fèi)方式對(duì)于醫(yī)療價(jià)格與醫(yī)療成本都會(huì)產(chǎn)生影響，為保證醫(yī)療體系整體地平穩(wěn)過渡，北京利用按病種付費(fèi)與其他付費(fèi)結(jié)合的方式，逐漸對(duì)價(jià)格進(jìn)行落地，以期覆蓋更多病種。此外，還可以通過深入開展總額預(yù)算付費(fèi)管理、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)制度改革。

北京日前開啟的醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革也拉開了規(guī)范醫(yī)療付費(fèi)行為的新一輪大幕。北京市衛(wèi)健委表示，醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革將對(duì)1600余項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行調(diào)整，提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，取消此前不合理的加成費(fèi)用。

于學(xué)強(qiáng)透露，1600余項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整將在今年中旬實(shí)施，之后將啟動(dòng)第二輪價(jià)格改革，預(yù)計(jì)在此基礎(chǔ)上再調(diào)整500項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格。通過完善多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和支付方式規(guī)范化、精細(xì)化管理，不僅可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，還可以引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

險(xiǎn)種互補(bǔ)提高共濟(jì)能力

于學(xué)強(qiáng)還表示，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)合并試點(diǎn)的推進(jìn)也有助于增強(qiáng)醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰?，降低管理成本，規(guī)范醫(yī)保體系。

以生育險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)為例，于學(xué)強(qiáng)解釋，生育險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)二者具有互補(bǔ)的屬性，當(dāng)生育率高、生育險(xiǎn)使用較為頻繁時(shí)，就意味著人口多處于生育年齡段，此時(shí)使用大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人口比例會(huì)較低，此時(shí)不同險(xiǎn)種之間的合并互補(bǔ)無疑可以提供醫(yī)保的共濟(jì)能力。

日前，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)方案》，方案要求，職工生育期間的生育保險(xiǎn)待遇不變。各地要確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡。生育保險(xiǎn)經(jīng)辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。